Форма договора на оказание платных медицинских услуг

Уведомление до заключения договора на оказание платных медицинских услуг ГБУЗ "ГКБ №1 им.С.З.Фишера" (далее- Исполнитель) уведомляет потребителя том, что не соблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), назначенного плана (режима) лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. При заключении договора Потребитель: уведомлен о том, что Исполнитель участвует в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; подтверждает, что в доступной для его понимания форме он был ознакомлен о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Ознакомлен: Ф.И.О.потребителя (законного представителя) _______________ "___"__________20____г.

ДОГОВОР N   _______ 

На оказание платных медицинских услуг

г.Волжский                                                                                                                                                                                   _____________20__ года 

       Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница №1 им.С.З.Фишера" (сокращенное наименование ГБУЗ "ГКБ №1 им.С.З.Фишера") (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ от 29.12.2012г. серия 34 № 003949893, выдано Инспекцией Федеральной  налоговой службы по г.Волжскому Волгоградской области), именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице главного врача Имя Отчество Фамилия действующего на основании Устава, с одной стороны и  лицензии № ЛО-34-01-******* от **.**.****г. на осуществление медицинской деятельности (выдана комитетом здравоохранения  Волгоградской области, г.Волгоград, ул.Рабоче-Крестьянская, 16 (тел.(8442)30-99-99), 

и ___________________________________________________________________________ именуемый , с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

1.1.ПОТРЕБИТЕЛЬ поручает, а ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказать  ему следующие платные медицинские услуги:
 Код           Наименование услуги                                                   Отд       Кол        Цена          Сумма                        
           
           
1.2.ПОТРЕБИТЕЛЬ обязуется оплатить медицинские услуги на условиях настоящего договора.
1.3.Срок оказания медицинских услуг- В ТЕЧЕНИЕ 21 ДНЯ С ДАТЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА. 
1.4.Медицинская услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам.
1.5.Исполнитель предоставляет ПОТРЕБИТЕЛЮ медицинские услуги по перечню работ услуг, составляющих медицинскую деятельность в соответствии с лицензией.
1.6.До момента заключения договора, Исполнитель предоставил посредством размещения на сайте www.gb1.ru
 медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации   возможность ознакомиться  с лицензией № ЛО-34-01-003452 от 12.07.2017г., в которой указан перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в т.ч. по адресам осуществления медицинской деятельности, а   ПОТРЕБИТЕЛЬ непосредственно (лично) ознакомился с указанной лицензией. 
2.СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ.
2.1.Стоимость медицинских услуг по настоящему договору устанавливается в сумме ___________________________________________________________________________________________________ руб.
    (прописью)
2.2.Оплата медицинских услуг производится ПОТРЕБИТЕЛЕМ до их оказания (предоплата)  наличными денежными средствами в кассу ИСПОЛНИТЕЛЯ.
2.3.В процессе оказания стоимость медицинской услуги может быть увеличена в связи с необходимостью проведения дополнительных диагностических, лечебных мероприятий, изменения фактических затрат на лечение и других обстоятельств, которые невозможно было предусмотреть при заключении договора. В этом случае ПОТРЕБИТЕЛЬ производит доплату в 10-ти дневный срок  с момента исполнения услуги.
2.4.В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с федеральным законом"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
3.1.ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:
    -оказать ПОТРЕБИТЕЛЮ квалифицированную медицинскую помощь в установленный договором срок;
    -предоставлять ПОТРЕБИТЕЛЮ бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге;
    -в случаях и порядке, прямо предусмотренных законодательством РФ, выдать ПОТРЕБИТЕЛЮ лист нетрудоспособности, медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья пациента после получения платных медицинских услуг;
    -предупредить пациента, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг непредусмотренных договором.
3.2.ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право:
    - в необходимых случаях производить обследование ПОТРЕБИТЕЛЯ на ВИЧ-инфекцию, гепатит, наличие венерических заболеваний;
    -в случае возникновения неотложных обстоятельств, обусловленных состоянием здоровья ПОТРЕБИТЕЛЯ  самостоятельно определять характер и объем необходимых исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, расширять объём иных медицинских вмешательств без дополнительного согласования с ПОТРЕБИТЕЛЕМ с целью обследования, установления диагноза и лечения ПОТРЕБИТЕЛЯ;
    -в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день оказания медицинских услуг назначать другого специалиста соответствующего профиля и квалификации с согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ;
3.3.ПОТРЕБИТЕЛЬ имеет право:
    -на получение полной и достоверной информации о предоставляемой услуге;
    -сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
    -отказаться от получения медицинской услуги до момента ее оказания с возмещением ИСПОЛНИТЕЛЮ затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.
3.4.ПОТРЕБИТЕЛЬ обязан:
    - до начала оказания медицинских услуг предоставить ИСПОЛНИТЕЛЮ (лечащему врачу) полную и достоверную информацию о перенесенных им заболеваниях, известных ему аллергических реакциях и противопоказаниях;
    - своевременно и в полном объёме оплатить медицинские услуги;
    - точно выполнять назначения лечащего врача, следовать его предписаниям и рекомендациям;
    - соблюдать правила внутреннего распорядка в учреждении ИСПОЛНИТЕЛЯ;
    - в случае возникновения каких-либо осложнений, прямо или косвенно связанных с выполнением медицинских услуг по настоящему договору, предоставить письменную информацию об этом ИСПОЛНИТЕЛЮ.
4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ.
4.1.Подписывая настоящий договор, ПОТРЕБИТЕЛЬ в полной мере осознает вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства в процессе оказания услуг вследствие несовершенства медицинской науки, в т.ч. отсутствие эффекта лечения, развитие осложнений, обострение сопутствующих заболеваний и.т.п. 
                                                              --------------------(подпись пациента)
4.2.ПОТРЕБИТЕЛЬ подтверждает:
    -что ознакомлен с объемом, перечнем и порядком предоставления услуг, оказываемых ИСПОЛНИТЕЛЕМ в рамках Программы обязательного медицинского страхования, и сознательно желает заключить настоящий договор;
    -что ознакомлен с информацией об объемах, перечнях и прейскурантах, условиях предоставления платных медицинских услуг в учреждении ИСПОЛНИТЕЛЯ и полной информацией о предоставляемых услугах.
                                                               --------------------(подпись пациента)
5.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.
5.1.За неисполнение либо ненадлежащее исполнение принятых на себя обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2.ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение приятых на себя обязательств в соответствии с законодательством об охране здоровья граждан и нормативными актами в сфере защиты прав потребителей.
5.3.ИСПОЛНИТЕЛЬ не несет юридической ответственности перед ПОТРЕБИТЕЛЕМ в следующих случаях:
    -невыполнение услуг в установленные сроки, связанное с причинами, которые ИСПОЛНИТЕЛЬ был не в состоянии предусмотреть в момент либо до заключения настоящего договора;
    -появились осложнения или желаемый результат не достигнут, в связи с тем, что ПОТРЕБИТЕЛЬ не предоставил полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья;
    -невыполнения ПОТРЕБИТЕЛЕМ врачебных назначений, предписаний и рекомендаций;
    -осложнения либо не достижение желаемого результата возникли в результате индивидуальных физиологических либо анатомических особенностей ПОТРЕБИТЕЛЯ;
    -нежелательный результат медицинской услуги возник по причинам, не зависящим от  лечащего врача.
6.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ.
6.1.Во всех случаях возникновения разногласий между сторонами по поводу исполнения настоящего договора, появления претензий у ПОТРЕБИТЕЛЯ обязателен  (досудебный) претензионный порядок разрешения спора.
6.2.При возникновении указанных обстоятельств пациент обязан направить ИСПОЛНИТЕЛЮ письменную претензию ИСПОЛНИТЕЛЮ с указанием обстоятельств, обосновывающих его требования.
6.3.ИСПОЛНИТЕЛЬ, в свою очередь, обязан рассмотреть претензию в течение 10 дней с момента ее регистрации и сообщить пациенту о результате рассмотрения по указанному пациентом адресу.
6.4.В случае, если ПОТРЕБИТЕЛЬ не удовлетворен результатом рассмотрения претензии, по дополнительному заявлению ПОТРЕБИТЕЛЯ проводится независимая экспертиза.
6.5.Если в ходе вышеперечисленных досудебных процедур стороны не пришли к соглашению относительно предмета спора, то он разрешается в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.
7.ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.
7.1.Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения сторонами принятых на себя обязательств.
7.2.Настоящий договор может быть изменен или дополнен только по соглашению сторон.
7.3.Настоящий договор может быть расторгнут в порядке и по основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ.
7.4.К отношениям сторон, вытекающим из настоящего договора и не урегулированным его условиями, применяются нормы действующего законодательства РФ.
7.5.Подписывая настоящий договор, ПОТРЕБИТЕЛЬ подтверждает, что все условия настоящего договора ему понятны.
7.6.Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.   
7.7. Лицензия № ЛО-34-01-****** от **.**.****г. размещена на информационных стендах учреждения, и на официальном сайте учреждения www.gb1.ru
8. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Выдан _______________________________  _____________ __________________________________  (подпись)

Исполнитель 

ГБУЗ «ГКБ №1 им.С.З.Фишера» 404120, 
Волгоградская область, город Волжский, проспект им Ленина, 137
Тел.(8443) 27-85-82
ИНН 3435901302
КПП 343501001
ОГРН 1023402002623
БИК 041806001 
Главный врач _______ Имя Отчество Фамилия 
МП

Потребитель

ФИО _____________________________________________

Проживающий по адресу

_________________________________________________ 

_________________________________________________

Паспорт серия  ________  № _________________________

Выдан ____________________________________________ 

_________________________________________________  (подпись)